Aanmelden anticonceptie | Verloskundigenpraktijk Maia in Groningen

Aanmeldformulier anticonceptie

Meld je nu online aan en je wordt binnen 3 werkdagen gebeld of gemaild voor het maken van een afspraak.

Voornaam

Achternaam

Meisjesnaam

Geboortedatum (DD/MM/YY)

Burgerservicenummer

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail adres

Naam huisarts

Ben je al eerder cliënt bij ons geweest?

Ja Nee

Welke anticonceptie wil je hebben:

Hormoonspiraal Koperspiraal Implanon Weet ik nog niet

Vragen / opmerkingen

Privacyverklaring

Ik heb de privacy- en cookieverklaring gelezen en begrepen

We denken graag met je mee!

Verloskundigenpraktijk Maia heeft met alle zorgverzekeraars een overeenkomst afgesloten voor verloskundige en anticonceptie zorg.

Wij werken in de stad Groningen en de kleine dorpjes eromheen. Twijfel je of je onder ons werkgebied valt? Bel ons dan om te overleggen!